开云APP：3月1日起高值耗材集采生变

2024-02-23 23:44:23

　　2月21日，湖南医保局发布《关于国家组织药品高值医用耗材集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见（征求意见稿）》（完整附文末），就高值医用耗材首个集中采购周期中医保资金结余留用政策提出了多条意见。

　　实行专项预算管理。各统筹地区对纳入国家组织药品、高值医用耗材集中采购的医保目录内药品、高值医用耗材（下称“集采产品”），在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。

　　编制年度资金预算。各统筹地区根据各协议医疗机构上报集采药品、高值医用耗材的采购需求量（并参考上年度通用名药品、同类高值耗材实际使用量）、集采前通用名药品、同类高值耗材加权平均价格、集采产品支付比例、医疗需求合理变化、统筹地区参保患者人次占比等因素，计算集采产品医保资金预算。

　　耗材集采即将奔入第五个年头，出于可持续发展的考量，针对医疗机构的激励性措施也需逐步跟进，结余留用政策即为其中之一。

　　本次意见稿明确了核定结余留用金额的测算方法：各统筹地区根据协议医疗机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额，以及集采产品支付比例和统筹地区参保患者人次占比等因素，计算协议医疗机构集采通用名药品、同类高值耗材医保支出金额，低于集采产品医保资金预算的部分，开云APP即为结余测算基数。

　　为鼓励使用中选产品，协议医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品、同类高值耗材医保支出金额。

　　设定留用比例方面，各统筹地区医保部门按规定在结算前对协议医疗机构进行考核，完成约定采购量且考核合格的协议医疗机构，按不高于结余测算基数50%的比例留用集采产品医保资金，具体留用比例由各地根据各协议医疗机构的考核结果确定。

　　医保结余留用金额和通用名药品、同类高值耗材医保实际支出金额之和不应超过集采产品医保资金预算；若通用名药品、同类高值耗材医保实际支出金额超过集采产品医保资金预算，医保基金按规定进行结算。

　　此前，江苏医保局发布的《治理高值医用耗材改革实施方案》中也提到，要加快推进总额控制下的医保支付方式改革，完善“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，促进医疗机构将高值医用耗材使用内化为运行成本。

　　随着测算方法和留用比例等规则确立，结余留用对高值耗材集采的影响或将愈发明显。

　　运用结余留用模式，有助于医疗机构推进成本控制，但灰色利益空间也有可能悄然滋生，需要通过严格考核来进行管理。

　　本次意见稿提出，在结算结余留用资金前，各统筹地区医保经办机构应按照国家组织药品、高值医用耗材集中采购以及相关要求，对协议医疗机构分集采年度进行考核。考核工作要纳入医保协议，与各统筹地区医保经办机构对协议医疗机构的年度考核相结合。

　　根据考核结果，确定协议医疗机构集采产品医保资金留用的具体金额，开云APP考核结果要以适当方式在统筹地区协议医疗机构范围内公开。

　　此外，还需细化考核指标体系。按照执行药品、高值医用耗材集采规定、合理控制药品、高值医用耗材费用、落实集采和价格政策内容，以及我省重点工作推进情况，细化考核指标。具体考核指标如下：

　　其中，关键指标内容各地不得作调整，参考指标内容和各指标分值权重可由各市级或统筹地区医保部门根据实际情况调整设定。

　　根据意见稿，此次将“货款直接结算占比”列为关键考核指标之一，且参考分值系最高标准（15分）。

　　去年8月，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，明确自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。

　　在考核压力的驱动下，湖南货款直接结算工作有望进一步加速推进，相关药械器械的回款周期也将迎来缩短。

　　资金管理使用方面，结余留用资金按年度从医保基金支出。各统筹地区医保部门会同财政部门，结合职工医保和城乡居民医保参保人员使用集采产品情况，以及基金运行情况等因素，确定结余留用资金列支渠道（职工医保基金和城乡居民医保基金列支比例），集采产品结余留用支出列入基本医疗保险待遇支出科目，具体结算流程由各统筹地区制定。

　　长沙城区医疗机构承接省内异地就诊医保患者，其集采产品结余留用资金，由省本级医保经办机构统一考核。省本级医保经办机构通过全省异地就医预付金垫付，再与各统筹地区清算。

　　协议医疗机构应完善内部考核办法，根据考核结果分配结余留用资金，主要用于相关人员绩效，激励其合理用药、优先使用中选产品。协议医疗机构将集采产品结余留用收入列入其他收入科目。并按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查，提升精细化管理水平。

　　意见稿指出，要做好集采产品医保资金预算管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接；做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接，避免重复补偿；实施按DRG、DIP付费（含病种付费）的统筹区，当年未因集采产品降价而调减付费标准的，可按集采产品医保结余留用政策进行核算和统计，但不重复拨付资金。

　　本实施意见自2024年3月1日起施行，有效期3年。省级（省际联盟）医药带量采购工作可参照本实施意见，实行医保资金结余留用。